La Bell R ~ ビューティーサロン ラヴェル アール ネイル&マツエク~

Counselingl Sheet

~カウンセリングシート ~

    DATA PROFILE

    ~ お客様情報 ~

    お名前(必須)

    ふりがな(必須)

    電話番号

    生年月日(必須)

    年  月 

    ご住所


    ご来店のきっかけ(必須)


    ・「ご紹介」のを選ばれた方はご紹介していただいた方のお名前をご記入ください。
    「その他」を選ばれた方はご来店のきっかけをご記入ください。

    本日お急ぎですか?


    「はい」を選ばれた方は何時までにお店を出たいかご入力ください。
    時  分までに出たい

    CHECKLIST

    ~ 当てはまる項目にチェックをつけてください ~

    アイラッシュの
    経験はありますか?


    [group check01_sub]

    施術中、または施術後にトラブルはありましたか?

    [/group]

    まつ毛カールの
    経験はありますか?


    [group check02_sub]

    施術中、または施術後にトラブルはありましたか?

    [/group]

    美容整形・レーシックの手術を
    3ヶ月以内に受けましたか?

    アレルギーはありますか?


    [group check03_sub]

    ●複数選択可能

    [/group]

    コンタクトレンズは
    使用していますか?


    [group check04_sub]

    [/group]

    妊娠中ですか?


    [group check05_sub]

    現在 ヶ月

    [/group]

    CONSENT FORM

    ~ 施術同意書 ~

    ◆施術について
    • 施術中は絶対に目を開けないでください。しみたり違和感を感じた場合はすぐにお申し出ください。

      トラブルが出た場合は施術を中断させて頂く場合がございます。

    • コンタクトレンズをご使用のお客様は、乾燥やレンズのズレが起こることがあります。

      装着されたままの施術をご希望される場合は、施術中・施術後に目に異常があった場合でも責任を負いかねますのでご了承ください。

    • 施術のイメージ等はご相談させていただきますが、まつ毛の状態や・長さ・太さに個人差があり、仕上がりが異なる場合がございます。施術後、1 週間以内であれば無償でお直しをいたします。

    ◆アレルギーについて
    • 使用するシステム剤・セット剤・テープ・カラートリートメント剤・油分除去に使用するアルコールによりアレルギー反応(目の充血・涙・痒み・腫れ)を起こす場合がございます。

      下記に該当する方は施術をお断りする場合がございます。予めご了承ください。
      ①アイプチののりや、つけまつ毛ののり等でかぶれる方
      ②目の周りの皮膚疾患、目の病気のある方
      ③3ヶ月以内の目元の美容整形やレーシック手術をされた方
      ④体調不良の方

    ◆持続性について
    • カールの持続性には個人差があります。

    • 地まつ毛には毛周期があり、約2~3ヶ月ですべての毛が生え変わります。

    • まつ毛は毎日生え変わり抜け落ちていきます。

    • 成長スピードも1本1本違うため、3週間程するとばらつきが気になることもございます。

    • 3~4週間程でかけなおしていただき、アッパーリフトカールをお楽しみください。

    承 諾 書

    【◆施術について・ ◆アレルギーについて・ ◆持続性について】の内容を確認し、同意をしたうえで本日施術を受けます。


     
    ご署名(必須)

    ご入力内容をご確認の上、
    送信ボタンで送信してください

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