La Bell R ~ ビューティーサロン ラヴェル アール ネイル&マツエク~

Consent Form

~同意書 ~

    病気があり、治療のお薬を服用している方

    アイラッシュエクステンションの施術を受けるにあたり、自身の病気の既往歴を正しく報告し、現在も治療中、またお薬の服用に関し、今回のアイラッシュエクステンションの施術を受けて良いか、受けてはならないか顧問医(専門の医師)に確認し承諾を受け自らの意思で施術を申し込みます。

    上記内容をご確認の上、本日の日付を選択しご署名をお願いします。
     
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    ご入力内容をご確認の上、
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